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Formulaire d'inscription

Plan Départemental d'alerte et d'urgence en cas de déclenchement consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres

(Prévu à l'article L.121-6-1 du Code de l'Action Sociale et des Familles)

 

Formulaire à compléter en LETTRES MAJUSCULES, soit :

  • Par la personnes âgée, handicapée ou invalide
  • Par un tiers (représentant légal, intervenant médico-social, entourage, parent, ami)

L’inscription au registre permet de recenser : les personnes âgées de 65 ans et plus, les personnes de plus de 60 ans reconnues inaptes au travail, les personnes en situation de handicap. Elle est facultative et confidentielle. Une demande de radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande. Il appartient au demandeur de signaler au CCAS toute modification concernant sa situation (changement d’adresse, téléphone…).

 

IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE DEMANDEUR

Sollicite son inscription sur le registre nominatif des personnes à contacter dans le cadre du plan départemental d’alerte et d’urgence et accepte l’exploitation des données en cas de déclenchement consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres.

DÉCLARE BÉNÉFICIER DE L'INTERVENTION

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

PERSONNE DE L’ENTOURAGE À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE

INSCRIPTION FAITE PAR UN TIERS

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations communiquées dans la présente demande.

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